จากงาน Sustainability of Thailand “Health Care System Forum” จัดโดย อลิอันซ์ อยุธยาประกันชีวิต ร่วมกับ คณะวิทยาศาตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

ทำยังไง ให้คนไทยมีระบบสาธารณสุขที่ยังยื่น ฟอรั่มนี้ มีข้อมูลหลายส่วนที่ชวนให้คิด งานนี้มีภาคส่วนต่างๆ ทั้งจากประกันสังคม, สมาคมประกันชีวิต, บริษัทประกันชีวิต, Willis Tower Watson ที่เข้ามาร่วมแจม ร่วมแชร์ข้อมูล ความคิด จากทางสิงคโปร์ ซึ่งทำให้เราเห็นภาพระบบสาธารณสุขของที่กว้างขึ้น

เหตุเกิดจาก เงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล

จากข้อมูลของ WTW (Willis Tower Watson) พบว่า เทรนด์ค่ารักษาพยาบาลทั้งของไทย และ จาก Asia Pacific สูงถึง 11-16% ต่อปี ซึ่งกว่า อัตราเงินเฟ้อทั่วไป ที่อยู่ประมาณแค่ 2-4% แล้วอะไรที่เป็นตัวผลักดันให้ค่ารักษาพยาบาล สูงขึ้นขนาดนี้ มีประเด็นที่น่าสนใจ คือ

• หลังจากโควิด คนมีความกังวลในเรื่องของสุขภาพของตัวเองที่มากขึ้น ทำให้เวลาที่เจ็บป่วย มีการเข้าโรงพยาบาลบ่อยขึ้น และ เกิดค่าใช้จ่ายในการตรวจโรคต่างๆ เมื่อแพทย์แนะนำมากขึ้น เอาเป็นว่า เพื่อความสบายใจ นั่นทำให้ ทั้งความถี่ และ ค่าใช้จ่ายต่อครั้ง สูงขึ้นเรื่อยๆ  
• อีกประเด็น คือ ไทยเราได้เข้าสู่สังคม สูงวัยอย่างเต็มตัวแล้ว (มีผู้ที่มีอายุเกิน 60 ปี เกิน 20% ของประชากรทั้งหมด) โอกาสการเจ็บป่วยก็สูงขึ้นเช่นกัน
• เรามีผู้ป่วยที่เป็นโรคที่ไม่ได้เกิดจาก การติดเชื้อ หรือ NCD สูงขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะผู้ป่วย มะเร็ง และ stroke สูงขึ้น เกิน 150% นับจากปี 2015 – 2024
• จากการสำรวจของ wtw เอง พบว่า การให้บริการที่มากเกินไปของสถานพยาบาล (overservicing)  และ ข้อจำกัดของระบบสาธารณสุขภาครัฐ เป็นอีกปัจจัยที่ผลักดันให้คนใช้ระบบของเอกชนมากขึ้น …

แล้วประเทศเพื่อนบ้านในอาเซียนของเราทำอะไรกันบ้าง

• สิงคโปร์ – แก้ปัญหาเรื่องการให้บริการที่มากเกินไป โดยการควบคุมค่ารักษา ให้เป็นอัตราเดียว หรือ ให้สร้างราคาแพคเกจการรักษา นอกจากนี้ ยังมีส่วนของการแชร์ค่าใช้จ่ายกับผู้บริโภค เพราะจะทำให้คนคิดมากขึ้น ก่อนจะใช้บริการทางการแพทย์ โดยเฉพาะอะไร ที่ไม่จำเป็นมากนักในการรักษา เพราะตัวเองก็จะต้องเป็นผู้ร่วมจ่าย ในสิงคโปร์ ระบบ Medishield (เป็นระบบสาธารณสุขของรัฐที่ให้กับประชาชน) มีการเพิ่มสัดส่วนของการร่วมจ่าย (deductible) ในปัจจุบันอยู่ที่ 3,000 SGD
• มาเลเซีย – มีการขายประกันแบบ co-pay มากขึ้น และมีค่าใช้จ่ายร่วมประมาณ 500 RM/ปี และอัตราการจ่ายร่วมอาจสูงขึ้นในอนาคต ยิ่งไปกว่านี้ ประกันสุขภาพแบบใหม่ที่จะออกมาในตลาดจะต้องมี co-pay เป็นหนึ่งสิ่งที่เกิดขึ้นเช่นกัน (อันนี้เหมือนบ้านเรา)  
• ส่วนในไทย – เราไม่ได้ใช้บังคับ minimum co-pay เหมือนสิงคโปร์ หรือ มาเลย์ (เพราะแปลว่าทุกครั้งที่จะเข้ารักษาตัวจะมีส่วนร่วมจ่ายเกิดขึ้น แต่เราใช้การควบคุมจาก อัตราการเจ็บป่วยเล็กน้อย (simple decease) หรือโรคทั่วไป โดยมีจำนวนครั้งตามเกณฑ์ และอัตราค่าใช้จ่ายในการเคลม เกินกว่า 200% หรือ 400% จากเบี้ยประกันสุขภาพ (แล้วแต่กรณี) และยังไม่นับรวม การเข้ารักษาตัวที่เป็นโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ อีกด้วย ซึ่งทำให้อาจจะมีคน ที่ได้รับผลกระทบจากมาตรการนี้ ไม่มากนัก แต่ที่สำคัญ คือการได้เปลี่ยน mindset ของผู้ใช้บริการ ผู้ให้บริการ และฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้การรักษาพยาบาลนั้น เป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์

แน่นอน ประกันสังคมก็กระทบ มาดูการคุมเงินเฟ้อของเค้ากัน

เพื่อให้ผู้ประกันตนกว่า 12 ล้านคน ที่อยู่ในมาตรา 33 (มนุษย์เงินเดือน) และ1.7 ล้านคน ในมาตรา 39 ยังคงได้รับบริการในการรักษาพยาบาล จากสถานพยาบาลกว่า 267 แห่ง ( ซึ่งเป็น รพ.รัฐ 170 แห่ง และเอกชน 97 แห่ง ) และสิ่งที่น่าสนใจคือ ผู้ประกันตน กว่า 7.7 ล้านคน (54%) เลือกที่จะสังกัด รพ.เอกชนที่มีจำนวนอยู่น้อยกว่า โดยเฉพาะในเขตกรุงเทพฯ

ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น ประกันสังคมบริหารจัดการอย่างไร … มีการแบ่งเป็น 2 หมวด คือ

1. เหมาจ่าย (capitation) จ่ายก่อน งบประมาณตามจำนวนคนไข้ที่เลือกรพ.นั้นๆ x จำนวนเงินที่ให้ต่อคน ซึ่งวิธีนี้คิดเป็น 70% ของงบประมาณให้กับสถานรักษาในปัจจุบัน … สำหรับโรค และเจ็บป่วยทั่วไป ดังนั้น รพ.เองก็ต้องพยายามคุมต้นทุนการรักษาไม่ให้สูงเกินไป ซี่งวิธีนี้จะช่วยลดทั้ง overcharge / overtreatment ของโรงพยาบาล และลดการนัดหมายเพื่อติดตามผลที่เกินความจำเป็น อีกด้วย
2. นอกเหนือเหมาจ่าย (fee-schedule) คือการรักษาโรคอื่นๆ โดยมีการกำหนดอัตราสูงสุดให้กับสถานพยาบาล โดยจะมีคณะกรรมการทางการแพทย์กำหนดราคากลางที่เท่าๆ กัน ที่สามารถใช้ทั้ง รพ. รัฐ และเอกชน

ในปัจจุบัน ค่ารักษาจริง สูงถึง 4,683 บาท ต่อคน ขึ้นมาจาก 1,828 บาทจากปี 2550 ซึ่ง ทางประกันสังคมยังคงคุมอัตราเพิ่มขึ้นของ  การบริการแบบเหมาจ่ายได้ดี อยู่ที่ 2.12% ในขณะที่ นอกเหนือเหมาจ่ายนั้น มีการเติบโตถึง 12.2% ซึ่งอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลโดยรวมอยู่ที่ 5.9% ซึ่งก็ยังถือว่า ต่ำกว่า อัตราที่เกิดขึ้นจากการสำรวจของ wtw ที่อยู่ที่ 12% ในกลุ่มของ รพ. เอกชน

ไตรภาคีหารือ เอาไงดี …. ผู้บริหารจากประกันสังคม สมาคมประกันชีวิต และ บริษัทประกันชีวิต

1. ความยั่งยืน ของระบบประกันสุขภาพ คืออะไร – สรุปจากวงเสวนา คือ ระบบที่มีความ inclusive ทุกคนเข้าถึงบริการได้ ในราคาที่สมเหตุผล สำหรับภาคเอกชน การที่มี pool หรือ กลุ่มคนที่มาเฉลี่ยความเสี่ยงร่วมกันที่มากขึ้น (ปัจจุบันมี penetration อยู่ประมาณ 10% ของประชากร) และมีช่วยกันควบคุมความอัตราการใช้งาน คือ รักษากันตามความจำเป็นทางการแพทย์  และการมีมาตรฐานทางการรักษาร่วมกัน นำมาปฏิบัติร่วมกันได้  และมีการมองเชิงป้องกัน ที่ช่วยให้ไม่เกิดโรค หรือ ถ้าเป็นโรค ก็หายเร็ว และถ้าเป็นโรคยากๆ ก็อย่าพิการ กลับมาใช้ชีวิตได้ไว
2. ความท้าทายของระบบประกันสุขภาพ มีประเด็นอะไรบ้าง
   • เราได้เรียนรู้จาก โควิด ทั้งในการฉีดวัคซีน และการรักษา คือ เราแยกคนป่วยออก และรีบรักษาเค้า ให้คนที่เหลือสามารถทำงานต่อและระบบเศรษฐกิจดำเนินต่อไปได้ นอกจากนี้ การบริหารจัดการ fraud และการบริหารระบบที่ซ้ำซ้อน สามารถช่วยประหยัดงบประมาณได้ถึง 30%  ระบบการตรวจสอบที่รัดกุมนี้ เพื่อเอาเงินไปจัดสรรในเทคโนโลยีการรักษา และโครงการอื่น เช่น 5 โรค 15 วัน 
   • ระบบประกันเอกชนเป็น fee for service คือจะจ่ายเงินค่ารักษา เมื่อเข้ามีการเข้ารักษาพยาบาล จะทำอย่างไรให้ ไม่เกิด overservice จากผู้ให้บริการ อย่างในต่างประเทศจะมี CPG คือ clinical practice guideline เพื่อช่วยกันสร้างมาตรฐานในการให้บริการที่เป็นไปในทางเดียวกัน
   • ทำอย่างไรให้คนทั่วไปมีวิธีคิด ที่เราจะเก็บประกันสุขภาพ ไว้ใช้เพื่อการเจ็บป่วยหนักๆ อย่างมะเร็ง โรคหัวใจ มากกว่า ที่จะใช้บริการกับโรคเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย (simple decease) ซึ่งอาจจะไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ซึ่งจะเป็นการเฉลี่ยความเสี่ยงกับ ผู้มีประกันสุขภาพร่วมกัน เพราะอัตราค่าเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นปีละ 4-5% ในขณะที่ อัตราค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น หลัก 1X%+ ซึ่งจะทำให้ระบบไม่ยั่งยื่น
3. คำถามคือ ถ้าทุกคนไม่เปลี่ยน ทุกอย่างยังเหมือนเดิม จะเกิดอะไรขึ้น
   • จะมีคนจำนวนมาก ที่อาจจะไม่สามารถ ใช้รพ.เอกชนได้อีก ผ่านระบบประกันเอกชน และคนก็จะไหลไปสู่ระบบของ รพ. รัฐ มากขึ้น ซึ่งถ้าเป็นอย่างนั้น รพ. เอกชน ก็จะต้องปรับตัว เอาตัวเองเข้าสู่ระบบประกันสังคม เพิ่มขึ้น  ส่วนประกันของบริษัทเอกชน ก็จะมีค่าเบี้ยที่สูงขึ้นเรื่อยๆ และประชาชนที่สามารถมีประกันสุขภาพก็จะลดลง

ทั้ง 3 ไตรภาคี จบท้ายด้วยบทสรุปว่า ทางอออกยังพอมี ถ้า 4 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องช่วยกัน ทั้งบริษัทประกัน โรงพยาบาล หน่วยงานควบคุมภาครัฐ  และผู้ใช้บริการเอง  เช่น สิทธิการรักษาขั้นพื้นฐาน ของทุกคนควรจะมีอยู่ (ผ่านระบบประกันสังคม แต่มีสิทธิที่จะเลือก top up การรักษาพยาบาลที่ดีขึ้นได้ (ผ่านระบบประกันของเอกชน หรือ second layer) ประกันสุขภาพก็อาจจะถูกลง ถ้าทุกส่วนต้องช่วยกัน … บริษัทประกัน ก็ช่วยทำ network สถานพยาบาลที่จะทำให้ cost effective มากขึ้น … ผู้ใช้บริการ ก็ต้องดูแลตัวเองมากขึ้น เข้าโรงพยาบาลเท่าที่จำเป็น ซึ่งการมีส่วนร่วมจ่ายก็จะทำให้คนคิดมากขึ้นก่อนเข้า รพ. ส่วนของหน่วยงานกำกับดูแล ก็มีการควบคุมมาตรฐานจากกระทรวงสาธรณสุข และในเรื่องของราคาการรักษา จากกรมการค้าภายใน ถ้าเกิด ความร่วมมือร่วมกัน ระบบมาตรฐานกลาง จ่ายบ้าง ส่วนของ service เพิ่มเติมให้ เอกชน จ่ายบ้าง … ลดค่าใช้จ่ายที่เกิดจากความซ้ำซ้อน มีการตรวจสอบที่ดี ก็น่าจะทำให้ระบบประกันสุขภาพของไทยเรา ยั่งยืนไปได้ และทุกหน่วยงาน รวมถึงประชาชน ก็อยู่ได้ร่วมกัน